FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
uczestnika projektu
„Z KRÓLOWĄ NA TY – podnoszenie poziomu wykształcenia z matematyki uczniów Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr2 im. Hetmana Stefana Czarnieckiego we Włoszczowie”
realizowanego w ramach PO KL finansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach. Działanie 9.5. Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich.
Imię (imiona) i nazwisko …....................................................................................
uczeń/uczennica klasy ….........................................................................................
|
Technikum (jakie?) |
|
LO |
|
Data i miejsce urodzenia …........................................................PESEL …................................................
Płeć:
|
K |
|
M |
|
Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów ….............................................................................
….................................................................................................................................................................
dane kontaktowe: ulica i numer domu/lokalu …......................................................................................
miejscowość ….................................................................... kod pocztowy …........................................
|
Obszar miejski |
|
Obszar wiejski |
|
powiat …................................................................... województwo ….................................................
tel. stacjonarny …...................................................... tel. komórkowy ….............................................
adres poczty elektronicznej (e -mail) …................................................................................................
status rodziców na rynku pracy:
|
|
matka |
ojciec |
|
rolnik |
|
|
|
Prowadzący własną działalność |
|
|
|
bezrobotny |
|
|
|
Zatrudniony na umowę o o pracę |
|
|
|
Emeryt/rencista |
|
|
Oświadczam, że dane podane prze mnie są zgodne z prawdą.
…............................................................. ….............................................
miejscowość, data czytelny podpis